Justiça obriga plano a custear tratamento para Alzheimer fora do rol da ANS

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Um plano de saúde foi intimado a custear um tratamento inovador para Alzheimer, mesmo fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão é do juiz Raul de Aguiar Ribeiro Filho, da 3ª Vara Cível de Barueri (SP).

A medida se baseia em entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que admite a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos requisitos específicos.

O caso

A beneficiária do plano foi diagnosticada com mal de Alzheimer em estágio inicial. O médico especialista prescreveu o medicamento Kisunla, terapia moderna que busca modificar o curso da doença, e não apenas aliviar sintomas.

A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o tratamento não consta no rol da ANS. Diante da negativa, a paciente ingressou na Justiça pedindo que o plano custeasse o medicamento e reembolsasse valores já desembolsados.

Na ação, a defesa sustentou que o rol da ANS representa cobertura mínima obrigatória e que, havendo prescrição fundamentada, registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e comprovação científica de eficácia, a operadora deve garantir o tratamento.

Requisitos do STF

Em decisão proferida em setembro do ano passado, o STF estabeleceu que tratamentos fora do rol podem ser obrigatórios quando houver:

• prescrição por médico especialista;

• inexistência de alternativa terapêutica equivalente prevista no rol;

• comprovação científica de eficácia;

• registro regular do medicamento na Anvisa.

Para o magistrado, o medicamento indicado à paciente preenche todos esses requisitos.

Risco de dano irreparável

O juiz também destacou a urgência do caso. O Alzheimer é doença progressiva e o tratamento só apresenta eficácia nas fases iniciais. A espera pelo fim do processo poderia inviabilizar os efeitos do medicamento, causando perda irreversível da chance terapêutica.

A operadora foi intimada a custear o tratamento no prazo de cinco dias, sob pena de multa.

Na decisão, o magistrado afirmou que a negativa de cobertura de tratamento essencial, prescrito por especialista e com respaldo científico, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato de plano de saúde, estando configurado o perigo de dano de forma inequívoca e urgente.

Fonte: Conjur